O plano de saúde não aprovou um exame. O que fazer?

25.01.2017

 

A recusa injustificada de exame indicado por médico assistente responsável pelo tratamento do paciente, a rigor das disposições constantes na Lei nº 9.656/98, é considerada abusiva.

 

São várias as justificativas utilizadas pelas operadoras de seguros e planos de saúde para não autorizar exames e procedimentos médicos, mas todas podem e devem ser questionadas administrativamente ou judicialmente.

Inicialmente é necessário saber se o contrato em questão é anterior ou posterior a entrada em vigor da Lei nº 9656/98 pois aos contratos anteriores é alegada a impossibilidade de autorizar por não disporem as operadoras do rol de procedimentos definidos pela ANS naquela época, mas isso é perfeitamente questionável. Solucionada esta etapa passemos a segunda: existe no contrato alguma restrição a este tipo de exame específico ou assemelhados?

É importante ler e conhecer todo o contrato, principalmente o que tratam como "exceções" e que portanto contratualmente, em tese, não são obrigados a cobrir.

Etapas seguintes seriam:

- tendo sido negada a primeira vez, entre em contato coma ANS (0800 701 9656) e abra uma reclamação. O prazo para a operadora entrar em contato será de até cinco dias úteis, mas costumam fazê-lo em no máximo 48 h após a reclamação aberta;
- solicite imediatamente à operadora a reanálise da solicitação negada pois há prazo para isso, independentemente de ter entrado com queixa na ANS, o que geralmente ocorre é levarem de três a vinte e um dias para responderem, no caso de exames ou procedimentos mais complexos.

Aqui são duas possibilidades:

- a operadora nega novamente e será necessário entrar com ação judicial para tentar obter liminar e realizar o exame ou procedimento;
- a operadora autoriza e o exame ou procedimento é realizado sem mais problemas.

Há ainda uma outra opção que seria a de pagar pelo exame ou procedimento e solicitar posteriormente o reembolso por parte da operadora, mas é preciso saber se há previsão contratual para que isto ocorra. Neste caso específico, volto à necessidade de se ler e conhecer bem o contrato para saber se há previsão e quais as condições e possibilidades de reembolsos parciais ou integrais.

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